AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Autorização de Uso de Imagem, Som de Voz, Nome e Dados Biográficos em Obras de Preservação Histórica

Eu, abaixo assinado e identificado, autorizo o uso de minha imagem, som da minha voz, nome e dados biográficos por mim relevados em depoimento pessoal concedido e, além de todo e qualquer material entre fotos e documentos por mim apresentados, para compor obras diversas de preservação histórica que venha a ser planejado, criado ou produzido pela Escola Estadual XXXXXXXXXXX, com sede Avenida XXXXXXX nº 670 - Campinas - SP, sejam destinadas á divulgação ao público em geral e/ou para formação histórica.

A presente autorização abrange os usos acima indicados tanto em mídia impressa (livros, catálogos, revista, jornal entre outros) como também em mídia eletrônica (programas de rádio, podcasts, vídeos e filmes para televisão aberta e/ou fechada, documentários para cinema ou televisão, entre outros), Internet, blogs, banco de dados informatizado multimídia, “home vídeo” DVD (“digital vídeo disco”), suportes de computação gráfica em geral e/ou divulgação científica de pesquisas e relatórios para arquivamento e formação de acervo histórico, sem qualquer ônus a Escola Estadual XXXXXXXXXXX ou terceiros por essa expressamente autorizada, que poderão utiliza-los em todo e qualquer projeto e/ou obra de natureza sociocultural voltada à preservação da memoria histórica, em todo território nacional e no exterior.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos a minha imagem ou som de voz, ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.

Campinas,______________de ________________________de 201____.

                                    

_________________________________________________________

Assinatura (representante legal do aluno)

Nome do aluno:

Endereço:

Cidade:

RG do responsável:

CPF do responsável:

Telefone (s) para contato:

Nome do representante legal: